Lungensonographie: Befunde erkennen und Diagnosen stellen

Was ist Lungensonographie? Definition und klinische Grundlagen

Die Lungensonographie – auch Lungenultraschall oder Thoraxsonographie – ist ein Point-of-Care-Verfahren zur bettseitigen Beurteilung von Lunge, Pleura und angrenzenden Strukturen. Anders als bei konventionellen Organen liefert die Lunge keine direkte Echostruktur: Luft reflektiert Schallwellen vollständig.

Was der Lungenultraschall stattdessen nutzt, sind charakteristische Bildmuster – sogenannte Artefakte, also Signale, die nicht direkt ein Organ abbilden, sondern aus der Interaktion von Schall und Pleura entstehen und zuverlässige Rückschlüsse auf den Zustand des Lungengewebes erlauben.

Das Verfahren ist strahlungsfrei, wiederholbar und am liegenden wie sitzenden Patienten durchführbar. Meta-Analysen zeigen, dass der Lungenultraschall gegenüber dem konventionellen Röntgen-Thorax eine höhere Sensitivität bei vergleichbarer Spezifität für Pleuraerguss, Pneumonie, Pneumothorax und Lungenödem aufweist. (Staub et al., Radiology: Cardiothoracic Imaging, 2021)

Warum unterschätzen viele den Lungenultraschall?

Lange galt die Lunge als „ultraschallfeindliches” Organ – zu viel Luft, zu wenig Signal. Dieses Vorurteil hat sich als falsch erwiesen. Gerade weil Luft den Schall vollständig reflektiert, entstehen charakteristische Artefakte, die klinisch hochrelevant sind. Wer A- von B-Linien unterscheiden kann und Pleuragleiten beurteilt, trifft fundierte Entscheidungen – ohne Röntgenstrahlen, ohne Transportaufwand.

Ein weiterer Grund für die Unterschätzung: Lungenultraschall galt als schwer erlernbar. Aktuelle Studien und KI-gestützte Tools zeigen jedoch, dass zuverlässige Befunde auch mit begrenzter Erfahrung erreichbar sind – besonders wenn strukturierte Protokolle und Bildführung eingesetzt werden.

Wann ist ein Thoraxultraschall klinisch sinnvoll?

Der Lungenultraschall ist kein Ersatz für die vollständige Diagnostik – aber ein leistungsstarkes erstes Instrument, wenn schnelle Antworten auf gezielte Fragen nötig sind.

Akute Dyspnoe und Atemnot

Dyspnoe ist eines der häufigsten Notfallsymptome. Mögliche Ursache kann ein kardiogenes Lungenödem sein, eine Pneumonie, ein Pleuraerguss oder ein Pneumothorax. Auch eine akute Verschlechterung einer COPD oder ein Asthma bronchiale ist möglich. Der Lungenultraschall erlaubt eine schnelle Differenzierung: B-Linien bilateral sprechen für Stauung, fehlendes Lungengleiten für Pneumothorax, echofreie Flüssigkeit für Erguss, subpleurale Konsolidierungen für Pneumonie.

Was dabei oft übersehen wird: Die Untersuchung ist auch für den Patienten schonender. Karen Kelly, Advanced Nurse Practitioner und Gründerin von HeartPath in Dublin, bringt das auf den Punkt: „Sie müssen sich nicht flach hinlegen, wenn sie Atemnot haben. Die Untersuchung kann in wenigen Sekunden durchgeführt werden, sogar im Sitzen.”

Thoraxschmerz

Bei akutem Thoraxschmerz erweitert die Sonographie das diagnostische Spektrum erheblich. Perikarderguss, Pleuraerguss, Pneumothorax und pleurale Konsolidierungen sind sonographisch direkt darstellbar. Kombiniert mit kardialer POCUS zur Beurteilung von Herzfunktion und Herzbeutel lässt sich das Spektrum lebensbedrohlicher Ursachen rasch eingrenzen.

Weitere Indikationen

Das Einsatzspektrum reicht weit über die Notaufnahme hinaus. Ob Verlaufskontrolle eines Pleuraergusses, Pneumonie-Monitoring, Steuerung von Pleurapunktionen oder Kontrolle nach einer Thoraxdrainage – der Lungenultraschall ist in all diesen Situationen klinisch etabliert. Besonders in der Hausarztpraxis gewinnt das Verfahren an Bedeutung – dort, wo kein Röntgengerät verfügbar ist. Mehr dazu zeigt das Webinar zu Dyspnoe und Thoraxschmerz mit KI-gestütztem Handheld-Ultraschall.

Grundlagen des Lungenultraschalls

Drei Artefakte und ein Phänomen bilden das Fundament der Lungensonographie. Wer sie sicher erkennt, kann die meisten klinisch relevanten Fragen am Patientenbett beantworten.

A-Linien – Zeichen der normalen Lunge

A-Linien sind horizontale, helle Wiederholungsmuster, die in gleichmäßigem Abstand unterhalb der Pleuralinie erscheinen. Sie entstehen durch Reflexion des Schalls an der luftgefüllten Lunge und sind normal – sie zeigen, dass an der untersuchten Stelle normale Belüftung vorliegt. Wo A-Linien dominieren und Lungengleiten vorhanden ist, ist ein Pneumothorax an dieser Stelle ausgeschlossen.

B-Linien – interstitielles Syndrom erkennen

B-Linien sind vertikale, helle, laserstrahlförmige Signale, die von der Pleuralinie bis zum unteren Bildrand reichen und sich mit dem Atemzyklus bewegen. Sie entstehen, wenn das Lungengewebe durch eingelagerte Flüssigkeit verdickt ist – bei Lungenödem, Pneumonie, Lungenkontusion oder interstitieller Lungenerkrankung.

Drei oder mehr B-Linien pro Schallfenster gelten als krankhafter Befund. Bilateraler Nachweis in mindestens zwei Regionen ist mit einer Sensitivität von 100 % und Spezifität von 92 % mit pulmonaler Stauung assoziiert. (Volpicelli et al., Intensive Care Med, 2012) Wichtig: B-Linien schließen einen Pneumothorax an der untersuchten Stelle aus – denn sie zeigen, dass die Lunge dort noch an der Brustwand anliegt.

Pleurales Gleiten

Pleuragleiten bezeichnet das sichtbare Gleiten der beiden Lungenhäute aneinander im Atemzyklus – ein normales Zeichen der Ventilation. Im M-Mode zeigt es sich als Sandstrand-Muster (Seashore-Zeichen). Fehlendes Pleuragleiten ist das wichtigste Zeichen eines Pneumothorax. Ist zusätzlich der Lungenpunkt nachweisbar, gilt die Diagnose als bewiesen.

Die Sensitivität des Lungenultraschalles für Pneumothorax liegt bei 87–99 %, die Spezifität bei 98–99 % – deutlich höher als beim Röntgen-Thorax in Rückenlage. (Ding et al., Chest, 2011)

Wichtige pathologische Befunde im Lungenultraschall

Die drei häufigsten krankhaften Befunde im Lungenultraschall – Pleuraerguss, Pneumothorax und Konsolidierung – sind sonographisch zuverlässig erkennbar und klinisch direkt verwertbar.

Pleuraerguss: Klassifikation und klinische Relevanz

Ein Pleuraerguss – eine Flüssigkeitsansammlung zwischen den beiden Lungenblättern – stellt sich als dunkle, echoleere Zone im Ultraschall dar. Typischer Nachweis: eine echoleere Zone zwischen Lunge und Zwerchfell im seitlichen oder rückseitigen Schrägschnitt. Sonographisch lassen sich bereits kleine Ergussmengen ab ca. 20 ml nachweisen – im Röntgen-Thorax sind erst ab ca. 200–300 ml Ergüsse sicher sichtbar. (Sikora et al., International Scholarly Research Notices, 2012)

Die Ergussmenge lässt sich über die maximale Ergusshöhe im Liegen abschätzen: 1 cm entspricht grob 200 ml, 2 cm etwa 500 ml. (Balik et al., Intensive Care Medicine, 2006)

Entzündliche und nicht-entzündliche Flüssigkeit sind sonographisch nicht sicher zu unterscheiden – Ergüsse mit sichtbaren Einschlüssen sprechen jedoch für Entzündung, Eiter oder Blut.

Pneumothorax erkennen und ausschließen

Ein Pneumothorax entsteht, wenn Luft zwischen die beiden Lungenhäute gelangt und die Lunge dadurch zusammendrückt. Das wichtigste sonographische Zeichen ist fehlendes Pleuragleiten – also das Ausbleiben des normalen Gleitens der Lungenhäute aneinander beim Atmen. Weitere Hinweise liefern fehlende B-Linien und kein Lungenpuls. Ist der Lungenpunkt nachweisbar, gilt die Diagnose als bewiesen.

Für den Ausschluss gilt: Sobald Pleuragleiten, B-Linien oder ein Lungenpuls – das durch den Herzschlag übertragene Zittern der Lunge – nachweisbar sind, kann ein Pneumothorax an der untersuchten Stelle mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. (Ding et al., Chest, 2011)

Konsolidierung: Pneumonie oder Atelektase?

Eine Konsolidierung zeigt sich im Ultraschall als dunkles, gewebsähnliches Areal unterhalb der Pleuralinie – auch „Leberecho” genannt. Dahinter stecken zwei häufige Ursachen: eine Pneumonie, bei der Entzündung das Lungengewebe verdichtet, oder eine Atelektase, bei der Teile der Lunge kollabieren und nicht mehr belüftet werden.

Der Unterschied zeigt sich an den Luftbronchogrammen – hellen Luftsignalen in den Atemwegen innerhalb der Konsolidierung. Bewegen sie sich mit dem Atemzyklus, spricht das für eine Pneumonie. Sind sie statisch, deutet das eher auf eine Atelektase hin.

Bei Pneumonie lässt sich sonographisch häufig ein begleitender Pleuraerguss nachweisen – bei 40–60 % der Patienten mit bakterieller Pneumonie. (StatPearls, NCBI, 2023)

Echokardiographie als Ergänzung beim akuten Thoraxultraschall

Lunge und Herz lassen sich in einer Sitzung untersuchen – am selben Gerät, ohne Unterbrechung. Gerade bei Dyspnoe ist die Kombination aus Lungenultraschall und kardialer POCUS der diagnostische Standard.

POCUS des Herzens bei Dyspnoe

Die Frage „Ist die Dyspnoe kardialer oder pulmonaler Ursache?" lässt sich am Patientenbett gezielt beantworten. Eingeschränkte Herzpumpfunktion in Kombination mit bilateralen B-Linien spricht für kardiogenes Lungenödem. Normale Herzfunktion mit einseitigen B-Linien oder Konsolidierung lenkt den Verdacht auf Pneumonie oder Erguss.

Dr. Guy Lloyd, Leiter der Echokardiographie am Bart's Heart Centre in London, fasst das klinische Potenzial zusammen: „Ich kann direkt am Krankenbett 90 % der erforderlichen Diagnosen stellen und den Patienten sofort entsprechend behandeln."

Perikarderguss und Tamponade-Zeichen

Der Perikarderguss zeigt sich als dunkler Flüssigkeitssaum zwischen Herzmuskel und Herzbeutel. Bei Tamponade – wenn der Erguss so groß wird, dass er das Herz von außen zusammendrückt und die Füllung behindert – sind im Ultraschall Zeichen des Zusammenfallens der rechten Herzkammer in der Entspannungsphase sichtbar. Die Sonde lässt sich unterhalb des Brustbeins oder seitlich davon aufsetzen – auch bei schlechten Schallbedingungen meist ausreichend für eine rasche Beurteilung.

Lungensonographie mit mobilem Ultraschall – was KI-gestützte Handheld-Geräte leisten

Der Lungenultraschall profitiert besonders von der Mobilität kabelloser Handheld-Geräte. Was früher ein Sonographiegerät auf Rollen erforderte, funktioniert heute mit einem Gerät in der Kitteltasche – in der Hausarztpraxis, im Rettungswagen oder direkt am Patientenbett auf der Intensivstation.

Vorteile des Handheld-Ultraschalls in der Lungensonographie

Kabellose Ultraschallgeräte für die Allgemeinmedizin wie das Vscan Air CL kombinieren Curved-Array- und Linear-Sonde in einem Gerät. Die Curved-Array-Sonde eignet sich für die Beurteilung von Pleuraerguss, interstitiellem Syndrom und Konsolidierungen. Die Linear-Sonde bietet eine höhere Auflösung für die Nahfeldbeurteilung der Pleura – ideal für die Pneumothorax-Diagnostik und subpleurale Läsionen.

Vscan Air SL + Caption AI – KI-Unterstützung für Herz & Lunge

Das Vscan Air SL mit Caption AI unterstützt nicht nur die automatische Messung der Ejektionsfraktion (Herzpumpfunktion), sondern auch die strukturierte Bildakquisition bei kombinierten Herz-Lungen-Untersuchungen. Caption Guidance™ führt die untersuchende Person durch standardisierte Schnittebenen, was besonders wertvoll für Anwender ist, die kardialen und pulmonalen POCUS selten durchführen. Mehr zur klinischen Anwendung zeigt das Webinar zu Dyspnoe und Thoraxschmerz mit KI-gestütztem Handheld-Ultraschall.

Häufig gestellte Fragen zur Lungensonographie

Kann Lungenultraschall ein Röntgen-Thorax ersetzen?

Nicht vollständig – aber in vielen Notfallsituationen ist er überlegen. Für Pneumothorax, Pleuraerguss, Lungenödem und Pneumonie zeigt der Lungenultraschall in Meta-Analysen eine höhere Sensitivität als der Röntgen-Thorax. Er ist strahlungsfrei, sofort verfügbar und am Patientenbett durchführbar. Für die Beurteilung von tiefem Lungengewebe, des Mediastinums – dem Bereich zwischen den Lungen, in dem Herz und große Gefäße liegen – oder knöchernen Strukturen bleibt das Röntgenbild oder die CT überlegen.

Wie schließe ich einen Pneumothorax per Ultraschall sicher aus?

Ein Pneumothorax kann an der untersuchten Stelle praktisch ausgeschlossen werden, wenn Pleuragleiten, B-Linien oder ein Lungenpuls nachweisbar sind. Die Untersuchung sollte beidseitig und systematisch erfolgen – vorzugsweise entlang der Mitte der Schlüsselbeinlinie und seitlich der Brust.

Wie erkenne ich einen Pleuraerguss – und wie schätze ich die Menge ab?

Ein Pleuraerguss zeigt sich als dunkle, echoleere Zone zwischen Lunge und Zwerchfell im seitlichen oder rückseitigen Schrägschnitt. Die Ergussmenge lässt sich über die maximale Ergusshöhe im Liegen abschätzen: 1 cm entspricht grob 200 ml, 2 cm etwa 500 ml. (Balik et al., Intensive Care Medicine, 2006)

Ab wie vielen B-Linien ist ein interstitielles Syndrom klinisch relevant?

Ab drei B-Linien pro Schallfenster gilt der Befund als krankhaft. Das interstitielle Syndrom – eine Flüssigkeitseinlagerung im Lungengewebe als Zeichen verschiedener Erkrankungen wie Lungenödem oder Pneumonie – wird diagnostiziert, wenn dieser Befund beidseitig in mindestens zwei Regionen nachweisbar ist. Ein bis zwei B-Linien können normal sein – insbesondere im unteren Lungenbereich.

Wie lange dauert eine Lungensonographie?

Eine fokussierte Lungensonographie mit vier bis acht Schallfenstern dauert in geübten Händen 3–5 Minuten. Eine vollständige Thoraxsonographie inklusive kardialer POCUS ist in 10–15 Minuten durchführbar. Voraussetzung ist regelmäßiges Training und ein Gerät, das jederzeit einsatzbereit ist.

Welche Schallköpfe eignen sich für die Lungensonographie?

Für die meisten Fragestellungen – Pleuraerguss, interstitielles Syndrom, Konsolidierungen – eignet sich die Curved-Array-Sonde (2–5 MHz). Für die Beurteilung der Pleura direkt unter der Hautoberfläche – Pneumothorax, oberflächliche Läsionen – ist die Linear-Sonde (5–12 MHz) die bessere Wahl. Beide stehen beim Vscan Air CL an einem einzigen Gerät zur Verfügung.

Literatur

• Staub et al., Radiology: Cardiothoracic Imaging, 2021: Lung ultrasound for the emergency diagnosis of pneumonia, aortic dissection, pericardial effusion, and pneumothorax. https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/ryct.2021200564
• Volpicelli et al., Intensive Care Med, 2012: International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. https://doi.org/10.1007/s00134-012-2513-4
• Ding et al., Chest, 2011: Ultrasound imaging in the diagnosis of pneumothorax – a systematic review and meta-analysis. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21081876/
• Sikora et al., International Scholarly Research Notices, 2012: Ultrasound for the Detection of Pleural Effusions and Guidance of the Thoracentesis Procedure. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.5402/2012/676524
• Balik et al., Intensive Care Medicine, 2006: Ultrasound estimation of volume of pleural fluid in mechanically ventilated patients. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16404570/
• StatPearls, NCBI, 2023: Parapneumonic Pleural Effusions And Empyema Thoracis. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534297/
• GE HealthCare, technische Spezifikationen Vscan Air. https://vscanair-support.gehealthcare.com/support/solutions/articles/47001172608-specifications